Formulaire jeunesse | Croix-Rouge luxembourgeoise

Le Lapin de Pâques en visite au Château de Bertrange

Adresse: Bertrange , Luxembourg

Date: 05/04/2027 09:00 - 10/04/2027 09:00

Age: 4 - 7 ans

Merci de compléter le formulaire ci-dessous. Les champs suivis d'un * sont obligatoires.

Demandeur

Prénom *

Nom *

Numéro de téléphone *

Email *

Adresse *

Complément

Code postal *

Ville *

Pays *

Je suis investi(e) de l’autorité parentale *

Personne investie de l'autorité parentale

Prénom *

Nom *

Numéro de téléphone

Email *

Enfant

Prénom *

Nom *

Matricule de la sécurité sociale *

Genre *

Adresse *

Complément

Code postal *

Ville *

Pays *

L'enfant est-il concerné par (si oui, le responsable du séjour vous contactera afin d'obtenir des informations supplémentaires) :

Un besoin spécifique (physique, mental ou autre)

Un traitement/mesure/suivi spécifique (thérapeutique ou psychologique)

Demande d'inscription

La colonie de vacances propose plusieurs niveaux de tarifs (Consultez la FAQ pour en savoir plus). ATTENTION: Assurez-vous d'avoir les pièces justificatives nécessaire à l'analyse de votre demande de tarif modéré.

Souhaitez-vous faire une demande pour obtenir le tarif modéré ? *

Copie du contrat chèque service accueil (pour les enfants en-dessous de 13 ans) *
Copie des fiches de salaires des 3 derniers mois des parents*
Certificat de résidence élargi *

Commentaire

Souhaitez-vous nous transmettre une information complémentaire ?

En cochant cette case, j'accepte que les données envoyées par ce formulaire soient enregistrées dans un fichier électronique interne pour traiter ma demande et pour les envoies postaux de la Croix-Rouge luxembourgeoise.

En cochant cette case, je consens/nous consentons explicitement à ce que les données relatives à la santé de l'enfant ci-dessus renseignées soient traitées exclusivement par le service vacances de la Croix-Rouge luxembourgeoise.